陇东学院高等学历继续教育在校生学籍信息更改申请表

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姓名□     身份证号码□      　民族□    其他□__________

更改内容

申请更改原因：

本人承诺：以上所填内容真实无误，由于更改基本信息所造成的一切不良后果由本人个人承担全部责任。

本人签字：　　　　　　申请日期：　　　年　　月　　日

所在函授站审核意见：（请填写明确的意见）

                                     函授站负责人签字盖章                年　　月　　日

成教科意见：        

                                               签字盖章                     年   月     日

学院领导意见：                             

签字盖章                    年   月     日